Těhotenství, ačkoli se všude říká, že jde o fyziologickou záležitost těla, je doprovázeno řadou doporučených (nikoli povinných) vyšetření.  Tyto vyšetření obecně slouží k tomu, aby odhalily případná rizika ve vývoji, a to ať už jde o některé genetické odchylky přes riziko preeklampsie nebo sníženého růstu plodu. Mezi vyšetření, které je rovněž doporučené, patří i vyšetření na těhotenskou cukrovku (GDM -gestační diabetes melitus).

Jako porodní asistentka samozřejmě mám základní informace o tomto vyšetření, ale v momentě, kdy se mě tato problematika začala dotýkat kvůli vlastnímu těhotenství, bylo na čase si zjistit mnohem, mnohem víc. Nepatřím totiž do skupiny „kamarádka říkala, že je to hrozné a tak na to nešla“.  Musím ale přiznat, že v první chvíli jsem si řekla: ,, Jsem ještě relativně mladá, krásná a nadějná, v rodině cukrovku nemáme, u prvního těhu jsem ji neměla, tak je asi zbytečné tam chodit.“ Na základě získaných informací jsem na test šla. Velmi mě totiž zajímalo, jak na tom moje tělo je.

 

KDY, KDE, JAK….?

Zhruba asi tak tohle jsem věděla…..

Vyšetření je indikováno mezi 24.-28.tt., provádí se v odběrové ambulanci a je třeba u toho vypít jakousi sladkou vodu, kdy se následně sleduje cukr v krvi. Jelikož jsem přirozeně docela sportovní postavy a nějaká ta procházka mi není cizí, zdálo by se zbytečné tento test podstupovat. To, že mám cukrovku bych přece věděla. A nebo ne?Ale nedalo mi to a pátrala po informacích dál.

Následující informace jsou moje osobní výpisky z knihy TO PRAVÉ JÍDLO PŘI TĚHOTENSKÉ CUKROVCE, kterou napsala Lily Nichols, RDN,CDE. Dále jsem čerpala i z webu tehotenskacukrovka.cz , neslazeno.cz, Česká diabetologická společnost.

 

Co je to těhotenská cukrovka?

Pokud se o čemkoli rozhodujeme, měli bychom mít dostatek relevantních informací, které pak zhodnotíme vzhledem ke svému zdravotnímu stavu a nastavení. 

Trocha teorie…

Těhotenská cukrovka (gestační diabetes mellitus, GDM) je označení pro stav zvýšeného krevního cukru (glykémie) během těhotenství. Dá se definovat dvěma způsoby a už tohle mě vlastně přimělo k přemýšlení.

1. Definice: Těhotenská cukrovka je typ diabetu, který se rozvine během těhotenství.

2. Definice: Těhotenská cukrovka je typ diabetu, který je POPRVÉ DIAGNOSTIKOVÁN v těhotenství.

 

S ohledem na první definici se vychází z předpokladu, že těhotenská cukrovka se týká výhradně těhotenství. S tím, jak se tělo přizpůsobuje těhotenským změnám dochází i k řadě metabolických změn, které narušují normální hladinu glykémie.  Jak je známo, některé placentární hormony mají vliv na působení inzulínu, jehož úkolem je snižování krevního cukru. Tyto hormony způsobují horší práci inzulínu a tedy následnou inzulínovou rezistenci, která se při GDM zvyšuje. Pokud tělo není schopno udržet normální hladinu cukru v krvi bez změny stravy, pohybové aktivity a někdy i léků, rozvijí se těhotenská cukrovka. Zároveň se předpokládá, že jakmile žena porodí, cukrovka zmizí. Nemusí to ale být vždy pravda.

Je relativně málo známou informací, že ženy s diagnostikovanou těhotenskou cukrovkou mají vysoké riziko rozvoje prediabetu nebo cukrovky 2.typu v pozdějším věku. Studie „Gestational Diabetes and the Incidence of type 2 Diabetes A systematic rewiew.“ ukázala, že během následujících 5 let hrozí až u 70 % žen s těhotenskou cukrovkou riziko cukrovky 2.typu.  Dalo by se tedy říct, že těhotenská cukrovka je prvním znakem, že má žena určité predispozice pro diabetes.

Definice č. 2 bere v úvahu ženy, které mohou mít zvýšený krevní cukr už před těhotenstvím. Má se totiž za to, že ke zvýšenému cukru nepřispívají pouze metabolické změny v těhotenství, ale i zdravotní stav a kondice před otěhotněním. Velká část populace má nediagnostikovaný prediabetes nebo cukrovku 2.typu, což je nejspíš i vysvětlením, proč je těhotenská cukrovka nejčastější komplikací v těhotenství.

Potíže se zatím nezjištěným prediabetem a diabetem 2.typu mají samozřejmě i muži. Jelikož tito většinou nebývají těhotní a tedy neprojdou screeningem,  na jejich diabetes se většinou přijde až s obtížemi, které se v souvislosti s diabetem objevují.

 

Co je inzulínová rezistence?

Inzulín je hormon vylučovaný slinivkou břišní, který pomáhá odstranit glukozu z krevního oběhu a dopravit ji k buňkám, kde je využita jako zdroj energie. V případě inzulínové rezistence přestane tělo reagovat na inzulín normálně.  Pokud je hladina krevního cukru zvýšená, musí slinivka vylučovat vyšší dávky inzulínu, aby udržela hladinu cukru v normě.Tělo si po čase zvykne na vyšší hladiny inzulínu a přestane na něj adekvátně reagovat. Může se tedy stát, že je zvýšená hladina cukru a zároveň zvýšená hladina inzulínu, který není schopen plnit svou funkci. Buňky v takto zasaženém těle se staly rezistentní na působení inzulínu.

Částečnou inzulínovou rezistenci vyvolává už samotné těhotenství. Historicky je lidstvo spojeno s obdobím hladovění a nedostatkem potravy. Inzulínová rezistence tedy zajištovala, že si tělo matky nebude odebírat tolik energie a namísto toho tyto živiny přesměruje k rostoucímu plodu. Dnes ale žijeme v době hojnosti a tento dříve účinný mechanismus přežití je tak trochu proti nám.

S postupujícím těhotenstvím vylučuje ženské tělo čím dál větší množství hormonů (estrogen, progesteron, kortizol a lidský placentární laktogen) a tím se inzulínová rezistence postupně zhoršuje.Toto je jeden z důvodů proč se screening na těhotenskou cukrovku (oGTT) provádí na konci druhého trimestru (24.-28.tt.).

Glykovaný hemoglobin

Se zvýšeným výskytem nediagnostikovaného prediabetu provádí někteří poskytovatelé péče vyšetření krevního cukru v 1. trimestru pomocí glykovaného hemoglobinu. Toto vyšetření zjišťuje průměrné hladiny cukru za 3 měsíce a pokud je hladina zvýšená, může vám být diagnostikována těhotenská cukrovka bez nutnosti zátěže testováním oGTT.

Jelikož se těhotenská hormonální zátěž většinou začíná projevovat po 20.tt., není negativní výsledek glykovaného hemoglobinu zcela směrodatný. Tento by potvrdil potíže vzniklé před těhotenství nebo v 1.trimestru. Obdobné je to s vyšetřením glykemie nalačno. Cukr se v těhotenství testuje minimálně alespoň 2x. Na začátku při zjištění těhotenství (do 14.tt.) a následně při zátěži screeningem oGTT. Pokud je lačný cukr opakovaně vyšší než 7mmol/l jedná se o zjevný diabetes mellitus.

* Česká diabetologická společnost

Rizikové faktrory pro těhotenskou cukrovku?

U žádného onemocnění se nikdy nebude zcela s jistotou vědět, co bylo příčinou. I v souvislosti s těhotenskou cukrovkou existují určité rizikové faktory.

• Těhotenská cukrovka, prediabetes nebo cukrovka 2.typu v rodině nebo předešlém těhotenství
  
• Nadváha před otěhotněním 
• 25 let a více 
• Jiná než kavzazská rasa 
• Velká porodní hmotnost předchozího dítěte (nad 4kg)
• Samovolný potrat bez zjištěné příčiny, vývojové vady novorozence

O to horší je zjištění, že u více jak 50 % žen s těhotenskou cukrovou se žádné rizikové faktory neobjevují. Prostě BUM a je tam. 

 

Glykémie v normě – proč je to tak důležité?

Jak už jsme psala výše, těhotenská cukrovka znamená, že hodnoty krevního cukru jsou vyšší, než by měly být. Někdy je nesnadné porozumět tomu, proč i mírně zvýšené hodnoty glykémie (těsně kolem stanovené hranice) představují problém. Vždyť je to jen cukr….

Panuje taky přesvědčení, že za většinu nově diagnostikovaných případů může snížení hranice z 5,3 na nynějších 5,1mmol/l. Snížení bylo provedeno na základě několika studií, které prokázaly, že i mírně zvýšená glukoza v krvi může způsobit nevratné změny na metabolismu dítěte.

Zvýšené hladiny cukru v těhotenství totiž mohou vést k některým problémům:

• Dítě s nadměrnou porodní váhou
• Větší počet vyvolávaných porodů, tlak na porod do 40.tt. 
• Vyšší počet císařských řezů a instrumentálních porodů (VEX, kleště) 
• Riziko dystokie ramének – zaklínění ramen při průchodu porodními cestami 
• Velké porodní poranění
• Hypoglykémie miminka po porodu 
• Novorozenecká žloutenka
• Vyšší riziko preeklampsie (vysoký tlak vyvolaný těhotenstvím)
• Permanentní změny pro metabolismus dítěte ( zvyšené glykémie mohou ovlivnit geny, které predisponují k obezitě, diabetu a srdečnímu onemocnění v průběhu života)

Screening oGTT

To, jak se má vyšetření krevního cukru provádět má svoje jasná pravidla, která stanovuje Česká diabetologická společnost. 

Screening oGTT je doporučen provést u všech žen v období 24.-28.tt., kromě těch u kterých byl diabetes potvrzen už při prvním testování na lačno. Doporučení na vyšetření vydává váš ošetřující gynekolog a provádí se výhradně v certifikovaných laboratořích za přísných podmínek.

Většina laboratoří má pro vyšetření oGTT  samostatnou místnost, kdy testovaní (samozřejmě nejen těhotné) jsou odděleni od ostatních pacientů, kteří přichází na odběry.

 
Příprava před a samotné oGTT

 (Orální glukozo toleranční test) Aby výsledky vyšly co nejpřesněji, nedoporučuje se před testem nějak zásadně měnit dosavadní stravovací návyky.

Den před samotným testem není doporučena zvýšená fyzická aktivita. Test se provádí v brzkých ranních hodinách, a to s minimálně 8 hodinovým lačněním, pít je možno pouze čistou vodu.

Všechny odběry jsou ze žíly!!! Nelze použít kapilární krev z prstu.

Po 1.odběru se stanovuje hladina glukozy na lačno. Pokud se pohybuje v hodnotách do 5,1mmol/l, žena dál pokračuje v testu. Pokud hranici 5,1mmol/l na lačno převyšuje, je pozvána na nový termín.

Ženy,které v testu pokračují dostanou k vypití 75g glukozy, který je rozpuštěn ve 300 ml vody. Dnes už jsou glukozové sirupy většinou předpřipraveny v samostatně zabalených lahvičkách a mnohé laboratoře nabízí i různé příchutě. Můj nápoj byl pomerančový,takže s trochou fantazie hooodně sladká Fanta.

Následně zůstává žena v klidovém režimu, nikam neodchází, nesmí kouřit, cucat bonbon či mít žvýkačku a čeká na odběr žilní krve po 1 hodině a po 2 hodinách od vypití roztoku. Výsledky se dozvíte většinou následující den od svého gynekologa.

Za mě osobně se nejedná o nic hrozného a pokud si s sebou vezmete pěknou knihu, může to být i relativně přijemně strávený čas.

 

 

* Česká diabetologická společnost

 

Prenatální péče o ženu s GDM?

To, že bude test na těhotenskou cukrovku pozitivní je velkým strašákem těhotných, a to ani ne z obav jejího dalšího vývoje, jako spíš z obav z různých omezení v případě péče u porodu. Dost často se totiž neřeší, jak moc dobře žena a miminko GDM zvládá a všechny s touto nálepkou jsou tlačeny k porodu do 40.tt. nebo k vyvolání.

Podle doporučení má však žena s nízkorizikovou GDM diagnozou nárok na standartní péči, včetně možnosti přenášení. Dle doporučení není nutné těhotenství ukončovat dříve jak 41+0 tt  a i toto je k diskuzi. Výjimkou je pouze opětovná kontrola váhového odhadu mezi 36.-38.tt. Mnozí gynekologové ale odhad váhy dělají při každé návštěvě, a to i u fyziologického těhotenství.

Naopak ženy se zvýšeným rizikem GDM, které mají přidružená rizika (vysoký tlak, BMI před těhotenstvím nad 30, velký váhový přírůstek) by měly svůj porod směřovat do perinatologického centra, případně do centra s intermiární péčí. U těchto žen se přistupuje k ukončení těhotenství kolem 40+0 tt. A důkladně se sleduje váhový odhad miminka.

Diagnoza GDM není důvodem pro primární císařský řez. Je nutné vždy komplexně posuzovat každou ženu a její vitalitu a nastavení pro porod.

* Česká diabetologická společnost

U žen, které mají GDM stanovenou nebo nepodstoupili oGTT je doporučeno po porodu zjistit hladinu cukru u novorozence. Právě novorozenec je po porodu ohrožen hyperinzulinismem, narušenou přeměnou cukru na energii a hypoglykémií. 

Do projevů hypoglykémie u novorozence může patřit:

• Zvýšená dráždivos
• Excesivní Moroův reflex
• Bledost až cyanóza
• Hypotonie
• Zvýšená dráždivost
• Záškuby a křeče
• Apnoické pauzy, zrychlené dýchání
• Vysoce laděný pláč
• Chabé sání
• Letargie až hypoglykemické koma

Tyto změny jsou u novorozenců GDM matek přechodné a postupem času vymizí. Rizikem ale zůstává  dlouhodobý neurologický vývoj při těžké nebo dlouhodobé hypoglykemii.

 

Diabetologická péče o ženy s GDM

Každá těhotná u které je stanoveno GDM je odeslána do diabetologické poradny. Samotná první návštěva má spíše edukativní charakter.

Každá těhotná s GDM má být poučena:

• Vysvětlení GDM a možných rizik pro matku a plod
• Vysvětlení rizik kouření v kombinaci GDM
• Dietní doporučení a vysvětlení stravovacího režimu
• Doporučení pohybové aktivity
• Význam pravidelného  selfmonitoringu
• Význam kojení pro miminko 
• Prevence rozvoje DM II.typu u matky

Každá žena musí být vybavena glukometrem a zaučena v jeho používání.  Včetně žen, které měly hraniční výsledky nebo nevyhovující třeba jen lačnou hladinu glukozy.

Léčba GDM

K léčbě GDM patří jako hlavní složka pravidelná pohybová aktivita. Postačí běžná chůze v délce alespoň 30 min denně. Výsledky ukazují, že pouhá změna životního stylu zlepšuje kompenzaci GDM až o 90 %.

Dieta 

Velká skupina žen s GDM je pouze tzv. na dietě. Když se žen ptám, jaké dostaly doporučení, jak se jim řídí a zda se pravidelně měří glukometrem, dost často je odpovědí jen neučité krčení ramen. Ženu s glukometrem jsem potkala tak 2x.

Pochopit stravování je ale důležitým prvkem v tom, aby se těhotenská cukrovka v dalších letech nerozvinula v cukrovku II.typu. Někdy bohužel dieta nestačí. S postupujícím těhotenství se rezistence na inzulín zhoršuje a  pro správné hodnoty je někdy nutné podat léky či injekční inzulín.

Obecně je doporučována strava s nízkým glykemickým indexem, s důrazem na kvalitní a čerstvé potraviny. Vyloučit ze stravy byste měly rychle vstřebatelné sacharidy, slazené nápoje, smažené, pufované výrobky, bílou mouku, bílou rýži.  Problematiku správného stravování výborně zpracovala Mgr. Margit Slimáková v projektu Zdravý talíř. Úžasná je i výše uvedená kniha To pravé jídlo při těhotenské cukrovce, Facebooková skupina Těhotenská cukrovka + recepty.

 

A tak pokud se vás týká jakkákoli problematika, nespoléhejte jen na "odborníky". Jsou to lidé jako všichni ostatní a ne každý je motivován se neustále vzdělávat a hledat nové informace. Za svoje zdraví je totiž zodpovědný především každý sám.

 

Použité zdroje jsou uvedeny v úvodu článku.